與腦海裡的嘉年華拔河

4月 12, 2016 1 Comments

〝阿世，你的畫作該交了吧！〞治療師走進治療室後如同往常一般的提醒著，阿世立刻快步走向前，立正敬禮，聲音初始渾厚有力，〝報告，還沒有完成，〞爾後漸漸但不可聞，〝老師能否再延期一下？〞隨後聲音逐步清晰，〝我已經畫好草圖了，〞看著治療師凝視的眼神，默默地低下頭，隨即抬起頭說〝老師我跟你說，我今天有帶來一些廚具可以幫忙學員中午餐點的準備，像是……，
〞治療師緩慢而堅定地回應，〝那些待會再討論，先把你的草圖拿來給我看〞〝不是啦，老師不用這樣啦！我畫好再給你看。〞如同之前的兩周一樣，在與護理師交班完後，來到治療室面對正處於躁期困擾的阿世時，一來一往的唇槍舌戰又一次展開，靜不下來的阿世，受限於身體承受度，已無法在做藥物上的調整，醫療團隊也正努力思考著後續的協助方式。在討論室中，護理師說完了阿世的情形，主任及病房醫師討論著用藥調整的可能性和合適度，同時轉而要求治療師能否調整他的活動要求。於是治療師說出了他的規劃，每周一幅畫作的繳交依然持續，但將增加繪畫時間，請他於病房常態的治療時段外的繪畫時段至護理站來進行，同時暫停每日的早操與午操，改成靜坐。
人們的每日職能活動是一個高度結構化的過程，並且牽涉到意志、習慣、表現能力和環境的相互作用，現在的阿世處在於因為躁期的症狀影響下，過多的想法和計畫在他的意志系統中，影響了他自己的行為表現，因為意志系統裏的想法或計畫的念頭轉換快速，導致她每件事情不但虎頭蛇尾，甚至可以說是剛開始就結束，也給人靜不下來的感覺，但目前以藥物調整去強制壓下過多的想法或計畫有生理上的疑慮，顧得找其他方法著手。所以，思考以外在行為的表現能力系統和習慣系統的變更，來帶動意志系統的改變。而依照「人類是高度結構化的系統，並且是由基本的生理、心理、情緒和行為過程所維持的，人們如何隨著時間發展及改變是取決於他們持續進行的職能活動，並藉由持續執行職能活動的過程中形塑及再形塑自己。」的這個假設，同時相信「只要根本的想法、感受和行為是在支持性的環境下有一致性的重複著，則意志、習慣和表現能力的獨特形態會被維持著」的想法。

設計未來持續一個月的治療活動的目標是讓他靜下心來。因此活動選擇就希望偏向靜態，同時希望能引導他去正視自己意志系統中的紛亂的想法與計畫，以達到引導他有意識地去暫緩自己的執行。而環境的要求與限制，也會影響個人的行動、活動模式、動機、習慣及角色的發展。所以，希望以轉換執行治療活動的場域來到護理站，協助他配合新的要求，變更習慣的行為模式，如做操時一邊與學員聊天，好能更靜心的完成靜坐。
研究人員提出，正念基礎的認知行為治療在雙相情感障礙患者的憂鬱發作和症狀方面也可能是保護性的。在三項對照研究（Ives-Deliperi，Howells，Stein，Meintjes，＆Horn，2013; Perich，Manicavasagar，Mitchell，Ball，＆Hadzi-Pavlovic，2013; Williams等人， 2008）和四項公開試驗或臨床審核（Deckersbach等，2012; Kenny＆Williams，2007; Miklowitz等，2009; Weber等，2010）。調查結果範圍有所不同，包括焦慮症，憂鬱症狀，躁症和輕躁症。測量焦慮症狀變化的研究中，最強大的效果是顯而易見的，四項研究報告了自我評估措施的積極結果（Ives-Deliperi等，2013; Miklowitz et al。，2009; Perich et al。，2013; Williams等人，2008）。這是令人鼓舞的，因為證據表明焦慮可能會對雙相情感障礙的過程產生負面影響（Gaudiano＆Miller，2005）。結果在雙相障礙抑鬱症方面不太健全。在一些研究中，正念基礎的認知行為治療與憂鬱症狀的減少有關（Deckersbach et al。，2012; Kenny＆Williams，2007; Miklowitz et al。，2009; Williams et al。，2008），而不是其他研究（Weber et al。 2010年），包括迄今為止雙相情感障礙的最大的正念基礎的認知行為治療 RCT（Perich等，2013）。同樣，關於正念基礎的認知行為治療後躁症和輕度躁症狀的變化，只有一項公開的試驗研究報告了減少（Miklowitz等，2009）和另外三項（一項RCT和兩項公開試驗），發現這些症狀沒有減少（Deckersbach et al。等人，2012; Perich等，2013）。總體而言，正念基礎的認知行為治療是雙相情感障礙焦慮的有希望的潛在治療方法。然而，許多針對雙相障礙的正念基礎的認知行為治療的研究已經使用小的或非均勻定義的樣品，使得難以在研究之間進行比較（例如，Williams等人，2008）。未來的研究可以測試正念基礎的認知行為治療提供優勢的程度與其他有經驗支持的雙相情感障礙（例如，以家庭為中心的治療）治療方法相比，其具有較強的證據基礎（Miklowitz，2006）。

另一份報告指出研究發現，靜觀的訓練能改變人腦運作，並改變我們自處和我們與他人相處的方式，也改變我們投入工作的方式。練習並運用靜觀，就能從根本上改變心智的作業系統。透過重覆練習靜觀，大腦活動就能從人腦最古老、被動反應的區域（包括邊緣系統），重新導向至人腦最新、最理性的區域，也就是前額葉皮質區。

透過這種方式，靜觀練習可以讓人腦在負責決定「該打還是該逃」或自動反應區域裡的活動減少，而增加負責決定「執行功能」區域的活動。大腦的這個區域及這個區域支持的執行功能，是人類思想、語言及行動的控制中心，也是邏輯思考及衝動控制的中心。簡單來說，若更仰賴執行功能，我們就更能掌控自己的心智，也就更能掌握自己的人生。

基於上述研究的建議，搭配正念療法的認知行為治療，對阿世應有幫助，但初期因為阿世的想法過多，且活動力旺盛，為避免因為過度逞能而導致的身體損傷，暫時將治療活動限縮在靜坐冥想的部分。初期先讓阿世嘗試自我靜坐，為期一週。

〝老師，阿世一但要靜坐總是會說他要上一下洗手間，要喝一下水，身體癢要抓一下，我沒辦法讓他靜下來。〞一邊聽著安排來協助阿世靜坐的學員的回饋，一邊看著這幾天啊是從家裡帶來的東西，治療師決定再與他談一談。阿世表示他只是想幫忙學員處理事情，而且那時候他真的覺得想上洗手間和口渴。最終，在團隊終於調整了一些藥物後，他可以配合靜坐半小時，同時也喪失了一些活力，只是之後兩天的靜坐後，阿世表示，他雖可以坐的住了，但是可以察覺到腦海中還是有很多想法，是他沒辦法控制的。但對治療師來說是開心的，因為他至少發現了自己腦海中翻騰不已的眾多想法和計畫的困擾，也為之後的治療引導鋪路。